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Trasplante de córnea: queratoplastia lamelar y penetrante

trasplante de córneaEl trasplante de córnea, también llamado queratoplastia es el más habitual en nuestro país, según la Organización Nacional de Trasplantes. De esta forma, aunque el riñón es el órgano más trasplantado, lo cierto es que la córnea lidera el ranking cuando se habla de tejidos.

Según las cifras que presentó la ONT referidas a 2017, España sigue afianzando su liderazgo mundial en esta área. El año pasado se llevaron a cabo más de 5.000 trasplantes corneales, frente a algo más de 3.200 renales. Estos números dan idea de la importancia de conocer un poco mejor cuestiones básicas sobre trasplante de córnea. Te las contamos.

 

¿Hay un solo trasplante de córnea?

No. En realidad, hay varios tipos de intervenciones que podemos englobar en la etiqueta de trasplante de córnea o queratoplastia, según la envergadura del tejido trasplantado. De esta forma, existe el trasplante corneal completo y los injertos parciales; dentro de éstos nos encontramos trasplantes lamelares anteriores y trasplantes lamelares posteriores.

En función de la enfermedad visual que tenga el paciente y de la capa de la córnea dañada, se realizará un trasplante parcial o lamelar (cuando la afectación de la córnea no es completa y hay capas de tejido corenal que aún están sanas además de las afectadas) o queratoplastia completa o penetrante (en este caso la enfermedad afecta a todas las capas de la córnea).

Trasplante de córnea completo

Como su propio nombre indica, el trasplante total de córnea se lleva a cabo cuando todas las estructuras de la córnea están dañadas. Esta circunstancia puede darse de manera traumática, pero lo más habitual es que el deterioro de la córnea se deba a una patología que se encuentra en fases avanzadas de evolución. La queratoplastia completa no es la más frecuente porque, afortunadamente, existen varias opciones de tratamiento previas a este paso.

Trasplante de córnea lamelar anterior

En este caso solo se trasplanta la parte de la córnea correspondiente al estroma y al epitelio. El estroma corneal es una especie de esqueleto compuesto de fibras de colágeno y proteoglicanos dispuestas para asegurar la transparencia y la resistencia de la córnea. El estroma ocupa aproximadamente el 90% de todo el grosor de la córnea. Por su parte, el epitelio es una capa más externa  que protege la córnea.

Se recurre a este trasplante cuando el esqueleto corneal está dañado por infecciones severas o enfermedades como el queratocono, responsable de la mayoría de los trasplantes de córnea en pacientes jóvenes. El queratocono es una deformación grave de la córnea, que adquiere progresivamente una curvatura excesiva que conduce a la pérdida de visión.

Trasplante lamelar posterior

En esta ocasión el trasplante de córnea o queratoplastia se refiere al endotelio corneal, una capa celular de apenas 20 micras de espesor que tapiza el interior de la córnea. Las células que conforman esta capa tienen forma de panal de abejas y actúa como una especie de bomba de drenaje para mantener la córnea libre de agua y evitar así que se desarrolle un edema. Esta capa endotelial se deteriora cuando el paciente sufre, por ejemplo, distrofia de Fuchs, una patología hereditaria que causa la destrucción progresiva de estas células y el deterioro severo de la visión.

 

¿No es más sencillo hacer una queratoplastia completa?

En realidad no, o quizá sí, pero no es lo más adecuado para el paciente. “Trasplantar la córnea entera si no está dañada por completo es como cambiar de bicicleta solo porque se te ha pinchado una rueda”, explica el Dr. Francisco Arnalich, experto en córnea y superficie ocular de Vissum Madrid. De esta forma, aunque las estructuras del ojo son muy pequeñas y tremendamente complejas, lo cierto es que lo más conveniente es trasplantar únicamente las zonas dañadas y conservar el resto.

Las ventajas de hacer estos trasplantes parciales son, fundamentalmente, menos riesgo de rechazo y recuperaciones más rápidas. En el trasplante corneal lamelar anterior lleva un poco más de tiempo, pero en el endotelial al mes o mes y medio el paciente tiene ya una visión muy buena.

Asimismo, los trasplantes corneales parciales cuentan con la ventaja de poderse hacer a pacientes más mayores o en aquellos que tengan alguna otra patología asociada, ya que se trata de una cirugía mínimamente invasiva que no compromete el resto de la salud. Por otro lado, el posoperatorio es todo más sencillo porque no se dan puntos, lo que además confiere un extra de seguridad para el paciente.

 

¿Hay forma de regenerar la córnea?

Regenerar la córnea o conseguir córneas biomiméticas es el objetivo fundamental de la mayor parte de las investigaciones de vanguardia para resolver enfermedades que cursan con ceguera corneal para disponer de alternativas al trasplante de córnea. Como la córnea humana se compone de diversas capas, las estrategias que están investigándose son distintas en función de la capa que se quiera regenerar.

Actualmente, se han desarrollado varias técnicas para extraer y hacer crecer las células madre presentes en el epitelio corneal procedente de córneas sanas para reimplantarlas posteriormente en pacientes cuyo epitelio corneal estaba dañado. Los investigadores implicados en proyectos de este tipo tratan de dilucidar actualmente si estas células implantadas son capaces de mantener su capacidad de proliferar hasta el punto de repoblar la córnea adecuadamente o si, por el contrario, esta capacidad de regeneración tiene un límite.

Por su parte, en la capa intermedia, el estroma corneal, lo que predomina es el colágeno más que las células, de forma que el objetivo fundamental de la medicina regenerativa se dirige a conseguir mayor producción de colágeno.

Desde hace diez años, Arnalich forma parte de un equipo de investigación en el que participa otros especialistas de Vissum, incluyendo al profesor Alió, en el que se emplean células madre procedentes del tejido adiposo para tratar de regenerar el estroma corneal, con buenos resultados en estudios experimentales.trasplante de córnea

Esta investigación se trasladó otra realizada en humanos por el Profesor Alió. En ella se observó que los injertos con estroma colonizado con estas células que eran implantados en córneas de pacientes con debilidad estructural, producían un efecto de refuerzo del tejido. Actualmente, el Dr. Alió coordina un ensayo clínico con varios centros españoles que usa estas células para reforzar y regenerar el estroma corneal.

El fin último de cualquier investigación será el conseguir regenerar no solo una parte del estroma, sino las 500 micras de las que se compone el estroma corneal, y que la capa resultante tenga la transparencia adecuada para que su funcionalidad sea completa. Hay estudios que van por ese camino, pero aún se necesitan avances para llegar a cambiar el estroma corneal en su totalidad con medicina regenerativa.

Finalmente, la última capa, llamada endotelio corneal, sí resulta más sencillo de regenerar, ya que en determinadas condiciones estas células se pueden extraer de un tejido sano, cultivarlas para que se reproduzcan y luego trasplantarlas a un paciente con endotelio enfermo. Incluso se ha logrado desarrollar un colirio que es capaz de facilitar este crecimiento, lo que mejora notablemente el pronóstico del injerto.

No obstante, por ahora no es un procedimiento aplicable en humanos, salvo algún ensayo experimental que se está llevando a cabo en Japón.

Por lo tanto, aunque la regeneración de una córnea completa con todas sus capas y funcionalidades no es una realidad inmediata, se están dando pasos muy importantes para regenerar el tejido por capas y conseguir finalmente el proceso de regeneración al completo.

“Las terapias celulares en las que estamos trabajando están dando resultados muy alentadores, aunque quedan interrogantes por resolver. En dar respuesta a estos interrogantes es en lo que ponemos nuestro mayor esfuerzo cada día”, manifestaba hace poco el Dr. Jorge Alió, fundador de Vissum, en este mismo blog con motivo de su reconocimiento por parte de la Academia Americana de Oftalmología.

Recientemente se ha publicado un libro de difusión internacional sobre lo que sabemos hoy en día sobre regeneración corneal en el que el Dr. Alió es editor y está acompañado por otros médicos de la corporación como el Dr. Alió del Barrio, además del Dr. Arnalich.

 

¿Y qué resultados se logran con la queratoplastia?

Queratoplastia total

El resultado visual  después de un trasplante de córnea total es bueno, pero normalmente se necesitan lentillas o gafas porque es bastante frecuente que se presente un astigmatismo que no se puede predecir. El posoperatorio dura un año. En ese periodo el paciente debe permanecer con los puntos de sutura puestos para asegurar bien el injerto. Transcurrido ese año se quitan los puntos y se intenta moderar el astigmatismo. Durante el mes o mes y medio posterior a la cirugía hay que tener cuidado con no cargar peso, no frotarse los ojos… pero a partir de ese momento se puede hacer vida normal teniendo cuidado con golpes y mucha higiene en el ojo. Se lleva a cabo un control periódico cada dos o tres meses hasta el alta definitiva.

Queratoplastia lamelar anterior

La recuperación de esta tipo de queratoplastia es prácticamente idéntica a la del trasplante de córnea completo; aunque los puntos se quitan en unos 10 meses. También se suelen necesitar gafas o lentillas por el astigmatismo residual. Esta modalidad, no obstante, es más resistente a los golpes y traumatismos al no estar perforado. Como tampoco se trasplanta la capa endotelial, hay menos riesgo de rechazo (la capa endotelial es la que más posibilidades tiene de causar rechazo). Por otro lado, es un injerto que tiene muchas posibilidades de durar de por vida.

Queratoplastia lamelar posterior

Esta queratoplastia es la más espectacular en cuestión de resultado visual. Es muy resistente a golpes y accidentes por estar situado muy dentro del ojo. Los pacientes refieren una recuperación de la vista a como la tenían antes de los 40 años. Por otra parte, también el riesgo de rechazo es menor… aunque no hay garantías de que dure para siempre. La recuperación es muy rápida con respecto a los trasplantes corneales anteriores y en una semana el paciente está haciendo vida normal, aunque también tiene que acudir a revisiones periódicas según el consejo del especialista.

 

Riesgo de rechazo

El riesgo de rechazo después de un trasplante de córnea es muy pequeño en comparación con el de otros tejidos y órganos del cuerpo. No obstante, esa posibilidad existe. En concreto el trasplante corneal completo tiene un riesgo de entre un 5% y un 10% dependiendo de la patología que haya desencadenado la necesidad de dicho trasplante. Este riesgo se sitúa entre el 1% y el 5% para los trasplantes lamelares anteriores y baja al 1%-2% en el de los injertos endoteliales.

No obstante, este rechazo no implica perder el ojo ni mucho menos. Estos rechazos son fácilmente reversibles con corticoides en gotas. “Es importante detectarlo a tiempo para aplicarlas cuanto antes, pero no presentan más problema que ese”, tranquiliza Arnalich.

Vissum es el centro privado con más experiencia acumulada en trasplantes de córnea de la Comunidad de Madrid y el que más injertos de este tipo lleva a cabo anualmente. Es un hospital habilitado por la Organización Nacional de Trasplantes y pionero en la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas, así como en la realización de trasplantes corneales parciales.

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